Dott. Salvatore Annona

SCREENING DEL PRIMO TRIMESTRE DELLE CROMOSOMOPATIE (S. di Down)

Allo stato attuale delle conoscenze scientifiche, l’unico modo per stabilire con sicurezza il cariotipo del feto e cioè il suo corredo cromosomico, per escludere malattie come la Sindrome di Down, è il prelievo del liquido amniotico o dei villi coriali. Si tratta di indagini invasive, che prevedono l’uso di un ago che attraversa l’addome materno e l’utero, per il prelievo rispettivamente di liquido amniotico (il liquido in cui è immerso il feto) o di un campione di villi coriali (parte del tessuto placentare). Da questi campioni si riescono a ricavare cellule del prodotto del concepimento, la cui analisi consente di conoscerne il cariotipo. Effettuando analisi del DNA di tali cellule è anche possibile fare diagnosi prenatale di malattie genetiche note, come la talassemia, la fibrosi cistica, diagnosi di paternità, ecc. La possibilità di eseguire queste stesse indagini su cellule fetali reperite nel sangue materno è l'obiettivo del prossimo futuro e, anche se di tanto in tanto vi sono improvvisi annunci della sua attuazione, di fatto resta ancora del tutto sperimentale e impossibile da eseguire nella routine.

Il ricorso a tali procedure invasive, per quanto eseguite a regola d’arte e sotto guida ecografica, non è del tutto privo di rischi. Infatti occorre accettare un piccolo rischio di aborto aggiuntivo (cioè in aggiunta al rischio che ogni gravida già ha di abortire), pari a allo 0,5-1% e cioè un aborto ogni 100-200 amniocentesi eseguite. Per questo motivo non tutte le gestanti scelgono di sottoporsi a tali procedure, che già nel passato, per lo stesso motivo, venivano riservate solo alle pazienti che avevano superato i 35 anni d’età, in ragione dell’aumento delle cromosomopatie oltre tale età. Purtroppo le cromosomopatie, fra cui la Sindrome di Down, si verificano anche prima dei 35 anni e anzi paradossalmente se ne osservano di più perchè è maggiore il numero di gravidanze. Cioè pur essendo la percentuale minore rispetto al totale delle gravidanze, essendoci molte più gravidanze prima dei 35 anni, circa i due terzi di tutti i Down nascono da donne d’età inferiore ai 35 anni. Sorge allora il dilemma se sottoporsi alle procedure invasive accettando il piccolo rischio di aborto dello 0,5-1% o se non far nulla e fidare nella buona sorte. Tra queste due situazioni estreme e opposte esiste una possibilità intermedia. Gli sforzi degli studiosi sono stati orientati negli ultimi anni nella ricerca di un metodo di screening che fosse in grado di individuare quelle gravide che presentano un rischio aumentato di avere un feto affetto da cromosomopatia, in modo da proporre l’amniocentesi solo a quelle così individuate. Cioè, al posto di fare l’amniocentesi a tutte, si esegue un test che, fra tutte le gravide, individua quelle che hanno un rischio aumentato e solo a queste ultime si fa l’amniocentesi. Se il test ha una buona affidabilità, in questo modo si può eseguire l’amniocentesi solo ad un ristretto numero di gravide del gruppo sottoposto a screening, fidando di individuare tutti i Down presenti nell’intero campione esaminato. Uno di questi test era il triplo test, che viene ancor oggi effettuato, ma che ha mostrato i suoi limiti per un’affidabilità che non supera il 60%. Oggi si dispone di test più affidabili e in particolare di due possibilità:

1) un’ecografia particolarmente accurata, che si esegue a 12-13 settimane, per lo studio di segni particolari, come la translucenza nucale e la presenza o meno delle ossa nasali del feto, nonchè di tutti i parametri biometrici e morfologici rilevabili a quest’epoca gestazionale. I dati ricavati vengono immessi nel computer con l’uso di un particolare software che è in grado di calcolare il rischio individuale per ciascuna gravida. Gli operatori abilitati a questo particolare esame ecografico sono inseriti in un apposito elenco redatto ogni anno dalla Fetal Foundation di Londra, che lo aggiorna in base ad apposite verifiche annuali della capacità di eseguire l'esame secondo le direttive, consultabile a questo link https://courses.astraia.com/lists/specialist

2) Un prelievo di sangue venoso della gravida per il dosaggio di due parametri, la free beta-HCG e la PAPP-A, due marcatori che possono variare se il feto è normale o se invece è affetto da talune cromosomopatie come le trisomie 21 (Down), 13 e 18. Anche i risultati di queste analisi vengono immessi nel computer e integrati con i dati della paziente, come la sua età, il peso corporeo, abitudine del fumo, l’etnia, ecc. Analogamente al test ecografico, il computer è in grado di calcolare il rischio individuale per ciascuna gravida. Inoltre il risultato del test biochimico viene integrato con il test ecografico, fornendo il calcolo del rischio combinato (biochimico+ ecografia) che al momento rappresenta il test più completo e ad attendibilità più elevata, circa 90%, oggi conosciuto

CHI DEVE SOTTOPORSI AI TEST DI SCREENING:

L'esame è in grado di fornire informazioni utili a tutte le donne, quindi è consigliabile in genere a chiunque sia in gravidanza indipendentemente dall'età.

E’ ovvio che coloro che hanno già deciso di sottoporsi a diagnosi prenatale invasiva con villocentesi o amniocentesi, perché hanno l’esigenza di una diagnosi certa, non soltanto basata sulla percentuale di rischio, non hanno ragione di sottoporsi a questi screening. Così come alle pazienti di età superiore ai 38-40 anni, che hanno già un rischio di base considerato elevato, si consiglia l’amniocentesi. Tuttavia anche per costoro i test di screening sono in grado di fornire una risposta adeguata, perché il software considera anche il fattore età, conferendogli un’alta significatività. Bisogna ricordare che lo screening del primo trimestre nelle pazienti over 35 consente l'individuazione del 90% dei casi anomali, riducendo però del 75% il numero di diagnosi prenatali invasive.

Dobbiamo comunque ribadire che anche se l’affidabilità di questi test è elevata, raggiungendo il 90% nel caso del test combinato biochimico-ecografico, non tutti i casi anomali possono essere individuati e che quindi, nelle donne over 35, la decisione appare difficile e deve probabilmente essere lasciata in definitiva alla paziente stessa.

Quando si eseguono i test di screening

L'esame può essere eseguito da 11 a 13,6 settimane di gravidanza. Il prelievo di sangue (che non necessita di digiuno) e l'ecografia possono anche essere eseguiti in due momenti differenti, purchè compresi nell'epoca idonea. In linea di massima comunque è più semplice sottoporsi ad entrambe le valutazioni nello stesso momento in occasione del controllo del 3° mese.

Cosa fare se il rischio risulta aumentato ?

Bisogna ricordare che se il risultato del test non è nella norma (in genere quando il rischio è superiore a 1:250, per esempio 1:150 o 1:100 o 1:50 ecc.), ciò suggerisce solamente l'opportunità di indagare in modo più approfondito con altri esami, come la diagnosi prenatale invasiva (amniocentesi), e non significa necessariamente che il vostro bambino abbia dei problemi. Se per esempio il rischio risultante è di 1 a 100, vuol dire che, date 100 pazienti uguali, con lo stesso test, 99 avranno un bimbo sano, e una soltanto un Down. E' importante che sia chiaro questo concetto, perchè le 99 col feto sano, di fronte al loro risultato dell'amniocentesi possono erroneamente concludere che il loro test fosse sbagliato. Nientaffatto! Grazie al test avremo individuato un Down senza eseguire l'amniocentesi a tutte le gravide, ma solo ad un piccolo gruppo. E' questo proprio il significato dello screening. Se avessimo un test in grado di scoprire con sicurezza tutti i Down, non sarebbe un test di screening, ma un test diagnostico.

Se la traslucenza nucale è particolarmente elevata ed i cromosomi del feto sono normali è consigliabile eseguire un'ecocardiografia fetale attorno alle 21 settimane dato che questo segno può essere un campanello d'allarme per patologie cardiache.